醫(yī)保處是否有權(quán)認定交通事故

　　本報訊申請報銷醫(yī)藥費被拒，理由是交通事故造成的傷害不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍。近日，江蘇如皋市民姜先鋒將當?shù)厣鐣t(yī)療保險管理處(以下簡稱醫(yī)保處)告上法庭。11月30日下午，如皋市人民法院公開審理了此案。雙方爭執(zhí)的焦點便集中在醫(yī)保處是否有交通事故認定權(quán)上。

　　姜先鋒訴稱，其父親姜鏡如是一名退休教師，享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇。2007年10月12日下午，姜鏡如騎電動自行車時自行跌倒受傷，經(jīng)過一個月的救治后去世，前后花醫(yī)療費8萬余元。之后姜先鋒向醫(yī)保處申請為父親報銷醫(yī)療費時遭拒，理由是姜鏡如跌倒受傷系交通事故造成，不符合醫(yī)療保險報銷的相關(guān)規(guī)定。

　　姜先鋒不服，向如皋市勞動和社會保障局提起了行政復(fù)議申請。2009年9月27日，如皋市勞動和社會保障局作出了行政復(fù)議決定，認為醫(yī)保處認定事實清楚，程序合法，適用法律法規(guī)正確，內(nèi)容得當，維持其不予報銷的決定。

　　姜先鋒于是又向法院提起了行政訴訟，請求法院撤銷醫(yī)保處作出的具體行政行為，并受理原告的報銷申請。

　　庭審時，醫(yī)保處辯稱，根據(jù)報警記錄中報警人的敘述內(nèi)容，姜鏡如跌倒受傷系摩托車相撞造成，符合《道路交通安全法》中規(guī)定的“交通事故”認定條件。依據(jù)醫(yī)療保險報銷相關(guān)政策的規(guī)定，姜鏡如因交通事故造成的傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　但姜先鋒的代理律師譚小輝認為，按照《道路交通安全法》的相關(guān)規(guī)定，只有公安機關(guān)才有權(quán)認定和處理交通事故。此案中，如皋市公安局白蒲交巡警中隊出具證明，稱姜鏡如是自行跌倒的，沒有與車輛和行人相撞，這應(yīng)該是姜鏡如受傷一事的法定結(jié)論。而醫(yī)保處自行認定姜鏡如受傷屬于交通事故的結(jié)論沒有法律效力。

　　對于醫(yī)療費用報銷過程中有關(guān)責任事故的認定問題，四川省南充市醫(yī)療保險管理局局長王鑫曾撰文說：“醫(yī)療保險診療項目規(guī)定，交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆等責任事故所發(fā)生的醫(yī)療費醫(yī)療保險不予報銷。但這些事故的認定權(quán)不屬于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，且職能部門按相關(guān)法規(guī)規(guī)定認定必須經(jīng)過法定程序。而現(xiàn)在醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)處理這類事故的醫(yī)療費報銷時，證據(jù)、證明材料不足，無法應(yīng)對行政訴訟。”

　　王鑫舉例說，許多人發(fā)生交通損傷事故時不報警，治傷的醫(yī)療費找醫(yī)保報銷。而如果交管部門不出具交通事故認定書，醫(yī)療保險機構(gòu)很難認定，以至在醫(yī)療保險經(jīng)辦中常常陷入無證據(jù)可依的困局。

　　看來，醫(yī)保管理機構(gòu)也有難處。但譚小輝認為，醫(yī)療保險制度應(yīng)該以人為本，當初制定這些條款，是考慮到是交通事故造成的傷害往往都由肇事方承擔相關(guān)損失。但在明顯沒有肇事者的情況下，醫(yī)保處簡單機械地套用政策條文，拒絕支付投保人的醫(yī)療費用，違背了醫(yī)療保險政策利民惠民的精神。

　　由于本案是一種新類型的行政案件，雙方分歧較大，法院將擇日宣判。